Formularz zgłoszenia na XXII Pielgrzymkę Osób Niepełnosprawnych

    ZGŁASZAJĄCY udział w Pielgrzymce:

    PEŁNA NAZWA INSTYTUCJI ZGŁASZJĄCEJ (jeżeli zgłaszającym jest instytucja):

    ADRES instytucji/organizacji/osoby zgłaszającej:





    LICZBA ZGŁASZANYCH OSÓB, które wezmą udział w pielgrzymce:

    A) Liczba OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH:
    B) Liczba osób towarzyszących (rodzina, opiekunowie, inne):
    C) RAZEM OSÓB (A+B):

    OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA GRUPĘ w dniu PIELGRZYMKI:

    Środek transportu jakim grupa (osoba) przybędzie:

    Możliwość prezentacji własnych możliwości, twórczości, talentów:
    (JEŻELI TAK, to proszę określić, co chcielibyście zaprezentować, jaką formę, czas pokazu itp.)